La enfermedad de Parkinson y su tratamiento (Parte 2)

El tratamiento de la enfermedad de Parkinson está basado en la consideración de los beneficios de restaurar la función y los argumentos de neuroprotección de las neuronas que contienen la dopamina.

El objetivo es restablecer el balance de acetilcolina y dopamina ya sea mediante administración de la dopamina o la disminución de la acetilcolina, para lo que se administra la levodopa o las drogas anticolinérgicas que disminuyen la acetilcolina como el biperideno (akineton) o el trihexifenidilo (Artane).

Los pacientes son individuales, cada uno representa un caso diferente y de eso depende su tratamiento por lo que es importante la evaluación médica del especialista. Los medicamentos pueden tener efectos colaterales no deseables, las dosis y esquemas de administración requieren de una adecuada interrelación del médico con su paciente.

Levodopa

Luego de importantes investigaciones en la década de los 50, aparece en el año 1961 la L Dopa como un medicamento efectivo en el tratamiento de la enfermedad. En 1969 se describen los resultados del tratamiento crónico de L Dopa y con esto el fin de un medicamento mágico para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Se describe las fluctuaciones motoras o falta de respuesta consistente a la administración oral.

La L dopa es absorbida en el intestino delgado a través de un transportador de aminoácidos que compiten por el transporte de la misma al organismo. Es rápidamente distribuida en los tejidos y absorbida en el sistema nervioso central luego de atravesar la barrera hematoencefálica mediando el mismo tipo de transportador, por tal razón una dieta alta en proteínas afecta su absorción.

Este medicamento es el más útil en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Es efectivo en el 90% de los pacientes especialmente en la pérdida de movimientos espontáneos y en la rigidez muscular.

Es importante enfatizar que la L dopa no detiene o retarda la progresión de la enfermedad.

La dosis de carbidopa levodopa necesaria para el control del trastorno varía de acuerdo a cada paciente y debe tratarse de mantener la menor cantidad de dosis necesaria para prevenir los efectos secundarios que incluyen somnolencia, pesadez y alucinaciones. Sin embargo a pesar de lo anterior, juega un papel importante en la prolongación de la vida normal o funcional de los pacientes por un periodo de años variable de acuerdo a la progresión de la enfermedad en cada paciente individual.

Anticolinergicos

Son los medicamentos más antiguos usados para el tratamiento de la enfermedad. El triexifenidilo (Artane) y la benzotropina (Cogentin) son una opción en el tratamiento del temblor en etapas tempranas de la enfermedad con efecto moderado. Actúan bloqueando la acetilcolina neurotransmisor que tiene efectos más notables cuando ocurre una disminución marcada de la dopamina como sucede en la enfermedad de Parkinson.

Son más útiles en el manejo del temblor y la rigidez, pero también reducen el parkinsonismo inducido por drogas. No son muy usadas a largo plazo o en pacientes ancianos por sus efectos de confusión, náusea, resequedad bucal, retención urinaria, hipertrofia prostática, estreñimiento, pérdida de la memoria y alucinaciones.

Amantadina

Es un agente antiviral utilizado en el tratamiento de la influenza cuyo uso en la Enfermedad de Parkinson fue un descubrimiento casual. Puede aumentar la liberación de dopamina endógena por las terminales nerviosas en el neoestriado. También puede ser eficaz por sus propiedades anticolinérgicas y es más útil para el tratamiento del temblor.

Se usa como monoterapia en pacientes menores de 60 años y produce buena mejoría de la aquinesia, rigidez y temblor. La dosis es de 100-300 mg al día, con dosis menores en pacientes mayores por sus efectos secundarios. Los efectos colaterales pueden incluir: brote, confusión, visión borrosa y otros efectos anticolinérgicos.

Tratamiento quirúrgico

Antes del uso de la levodopa los procedimientos quirúrgicos eran comúnmente utilizados pero la respuesta inicial al tratamiento con levodopa hizo que cayera en desuso. Con el seguimiento de los pacientes sometidos a tratamiento médico se ha observado pérdida de la respuesta a la medicación, la presencia de efectos secundarios y el desarrollo de discinesias.

Por otra parte los adelantos técnicos y un mejor conocimiento de la intervención quirúrgica han hecho que se reconsidere su utilización en el manejo de pacientes con falta de respuesta al tratamiento médico.

La operación se hace mediante la utilización de un sistema de localización estereotáctico que permite la ubicación precisa del sitio blanco de acuerdo a la sintomatología del paciente. Se realiza un pequeño orificio en el cráneo utilizando anestesia local y una sedación muy leve.

Se introduce un electrodo que se guía de una forma muy precisa mediante cálculos computarizados hasta el núcleo de control del movimiento mientras el paciente permanece despierto mediante la técnica anestésica de sedación conciente que permite tener al paciente despierto y sin dolor.

¿ Porqué la cirugía se hace con el paciente despierto ?

Si uno tiene un paciente con temblor es muy importante ver como está el temblor antes durante y después de la cirugía. Durante esta cirugía es indispensable que el paciente esté despierto, pues de lo contrario; con el paciente dormido, no se observaría el efecto de la intervención. Si se tiene la posibilidad de tenerlo despierto y por ende tiene sus temblores involuntarios, el mero hecho de hacer la introducción de una cánula o de un pequeño electrodo en el sitio en donde está el centro o núcleo que controla el movimiento, se detiene el temblor.

El paciente no siente dolor porque los anestésicos que se utilizan ahora permiten que el paciente no tenga esta sensación.

Se utilizan dos sustancias que manejan el dolor y el estado de conciencia (Alfentanil o Remifentanil, diprivan). Dichas sustancias producen un efecto analgésico y de sedación mediante administración endovenosa. Se preparan, se diluyen y van pasando gota a gota al organismo, de tal forma que el paciente puede controlarse gota a gota sin dolor, despierto o dormido de acuerdo a lo que sea más conveniente para el acto operatorio o procedimiento quirúrgico.

Es necesario durante el procedimiento evaluar las funciones neurológicas del paciente como lenguaje, visión, fuerza y así mismo el trastorno parkinsoniano como el temblor y la rigidez. Intraoperatoriamente se conseguirá el sitio que mejor respuesta produce en el paciente y se procederá a la realización de una pequeña lesión por radiofrecuencia o a la colocación de un electrodo conectado a un marcapaso.

Talamotomía

Es un procedimiento altamente efectivo y seguro en el tratamiento de pacientes con temblor. Cuando se realiza en forma bilateral puede presentarse debilidad o compromiso del lenguaje.

Palidotomía

Ha tenido un mayor interés reciente y está indicada para el manejo de los pacientes con discinesias, bradicinesia, temblor, rigidez. Entre los riesgos se incluyen compromiso del lenguaje, visión y debilidad principalmente cuando se realiza en forma bilateral. Hay un 15% de riesgo de lesión del tracto óptico por lo que la precisión en la formación de la lesión y la adecuada evaluación de la estimulación es importante.

El candidato ideal es el paciente con disquinesias y enfermedad unilateral.

Estimulación Cerebral Profunda o Marcapaso Cerebral

Consiste en una unidad de marcapaso que se coloca en el pecho y transmite impulsos eléctricos a un electrodo implantado en uno de los núcleos de control del movimiento.

La mayor ventaja es la posibilidad de poder conseguir el control del trastorno sin producir lesión cerebral y a la posibilidad de uso bilateral con menos riesgos ya sea en el tálamo, globus pálido o núcleo subtalámico.

Esto permite controlar las principales manifestaciones de la enfermedad (temblor, rigidez, bradicinesia) y la mayor dificultad en el tratamiento representada en las disquinesias.

Fuente : Gerardo Hernández